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统筹基金支付比例怎么算

2024-05-13 20:50:19 投资攻略

统筹基金支付比例是指在医保报销过程中,由统筹基金支付的金额所占的比例。具体计算方法如下:

1. 统筹基金支付金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例。

统筹基金是对于不记入帐户部分的缴费,需要进入统筹基金。这里的统筹基金是指所有单位缴费都统一放到一起,用于支付医疗费用的基金。

具体计算公式

统筹基金支付金额除以(住院医疗费总金额 乙类药品等的金额 自费的项目金额 起付标准 医保外医疗费用)乘以 100%。

乙类药品等的金额是指在医保政策范围内属于乙类药品等的费用,不记入统筹基金支付范围。

举个例子,假设某参保人员在定点医院发生的医疗费用为10000元,其中政策范围内费用为9000元,起付标准为2000元,报销比例为90%,则统筹基金支付的金额为:

统筹基金支付=(9000-2000)×90%=6300元。

成年人住院统筹基金支付比例规定

根据不同的医保类型和医疗机构级别,成年人住院的统筹基金支付比例如下:

  • 起付标准以上-3万元:
  • 社区医院75%、市(区)医院65%、省级医院55%
  • 3万元以上-5万元:
  • 社区医院85%、市(区)医院75%、省级医院65%
  • 5万元以上-10万元:
  • 社区医院90%、市(区)医院85%、省级医院80%
  • 10万元以上:
  • 社区医院95%、市(区)医院90%、省级医院85%
  • 普通门诊统筹基金支付比例规定

    普通门诊统筹基金支付比例根据就医人员的类型和医疗机构的级别不同而异。

    起付标准按年度设定,在一个自然年度内累计计算。在职人员起付标准为700元,退休人员起付标准为500元。

    在一级定点医疗机构中,职工的统筹基金支付比例确定为80%,退休人员的统筹基金支付比例为85%。

    统筹基金支付限额规定

    统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度人均缴费基数的4倍。

    职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的,由统筹基金按下列比例支付:

  • 医疗费用在起付标准以下的部分,由个人承担
  • 医疗费用在起付标准以上、支付限额以下的部分,由统筹基金支付一定比例,个人承担剩余部分
  • 通过以上规定,可以计算出具体的统筹基金支付金额,以及个人需要承担的部分。